Анкета перед консультацией

Яна Котова

Женский нутрициолог
Выпускница PreventAge
Автор книги
Врач гинеколог

ФИО

Контактный номер телефона

Ваш e-mail

Где проживаете?

Дата рождения

Какие есть жалобы?

Ваш вес, рост, окружность талии (по возможности)

Менструальный цикл, обильность и длительность месячных

Беременности, роды

Заболевания в анамнезе (касается всего организма)

Наследственность

Состояние кожи, волос

Вредные привычки

Питание (коротко режим, состав)

Сон (продолжительность, пробуждения, время отхода ко сну, как засыпаете)

Виды физической активности (ходьба считается)

Есть ли аллергия

Состояние ЖКТ (стул, вздутие, боли, изжога, тошнота - коротко)

Какой вид консультации вас интересует?

Первичная консультация нутрициолога

Повторная консультация нутрициолога

Сопровождение нутрициолога

Экспресс-консультация нутрициолога

Готовы ли к комплексной системной работе?

Да

Нет

Последние обследования (анализы, УЗИ, консультации специалистов) прикрепить можно здесь

Пожелание по дате и времени консультации

Удобный мессенджер для подтверждения записи (название и Ваш ник/телефон)

Нажимая на кнопку я даю согласие на обработку персональных данных и согласен с политикой конфиденциальности